Fiche autorisation prise de vue et diffusion MAJEUR

Date d'inscription : 07/08/2015

AUTORISATION DE PRISE DE VUE

Je soussigné(e).............................................................................................

Domicilié(e) à ...............................................................................................

[size=16]Téléphone......................................
Adresse de courrier électronique......................................................
[/size]

RECONNAIS avoir participé à des prises de vue photographiques et/ou à des

enregistrements audiovisuels réalisés par M/Mme.............................

.......dans le cadre de la réalisation de photographies et/ou de vidéos destinées à être diffusés sur l’Internet.

ACCEPTE et AUTORISE sans contrepartie financière le stockage, la reproduction et la diffusion de ces photographies et enregistrements audiovisuels pour une communication au public sur l’Internet, notamment sur le forumhttps://compagnonsdelabreche.kanak.fr ou sur tous supports, y

compris par voie d’édition de produits multimédias, soit directement, soit par l'intermédiaire de tous tiers ou organismes autorisés.

Fait à........................................ Le.........................................

Signature (précédée de la mention "lu et approuvé")